Декларация о состоянии здоровья для медицинской страховки – иностранные рабочие в Израиле
В соответствии со страховым предложением, прилагающимся к данному документу, представляющим собой неотъемлемую часть декларации о состоянии здоровья
Кому: Страховой компании «Харель Лтд.», отдел страхования иностранных рабочих\ туристов
| A | Личные данные кандидата на страхование | |||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Passport No. |
Last Name |
Given Name |
Date of birth |
Sex M F |
||||||
| В декларации о состоянии здоровья нужно ответить на вопросы, проставив значок ״✓״ около соответствующего ответа. Если ответ на один или несколько вопросов будет положительным, нужно приложить уточненное свидетельство от лечащего врача в отношении указанной проблемы, результатов проверок, метода лечения и существующего медицинского состояния. | ||||||||||
| Часть 1: общие вопросы | Да | Нет | ||||||||
| 1. | Используете ли Вы или использовали ли Вы когда-нибудь наркотики? o Пьете ли Вы\ пили ли Вы регулярно алкогольные напитки (более двух стаканов в день)? | |||||||||
| 2. | Направляли ли Вас в течение последних 5-ти лет и\или находитесь ли Вы в настояще время в процессе прохождения следующих медицинских и\или диагностических проверок, которые еще не закончились и в отошении которых Вы еще не получили окончательный диагноз: шунтирование, сканирование перфузии миокарда, эхокардиография, МРТ, КТ, ультразвуковое исследование (не в качестве части обычного обследования, выполняемого беременным), биопсия, скрытая кровь, колоноскопия или гастроскопия (если да, то нужно предоставить свидетельство от лечащего врача, где будет говориться о причине выполнения данной проверки, ее результатах и окончательном диагнозе). | |||||||||
| 3. | Проводилась ли Вам в течение последних 5-ти лет операция или рекомендовали ли Вам пройти операцию? Пожалуйста, уточните. | |||||||||
| 4. | Госпитализировали ли Вас в течение последних 5-ти лет? Пожалуйста, уточните причину госпитализации и полученное Вами лечение. | |||||||||
| 5. | Принимаете ли Вы или рекомендовали ли Вам регулярно принимать лекарства в течение последних 10-ти лет? Пожалуйста, уточните, от чего Вас лечили, каким было лечение и как долго Вы принимаете данное лекарство? | |||||||||
| Часть 2: было ли у Вас диагностировано заболевание, симптом, нарушение, связанное с одной или с несколькими темами, указанными далее: | ||||||||||
| 1. | Нервная система, Инсульт, Эпилепсия, Рассеянный склероз, Тремор, Мышечная дистрофия или иное дегенеративное заболевание, Болезнь Паркинсона. В случае, если получен положительный ответ на один или несколько вопросов, нужно приложить уточненное письмо от лечащего врача- невропатолога. | |||||||||
| 2. | Глаза и зрение (очки указывать только в случае, если линзы сильнее, чем на 7 диоптрий). | |||||||||
| 3. | Сердце, Кровеносные сосуды. | |||||||||
| 4. | Щитовидная железа | |||||||||
| 5. | Астма, Туберкулез, ХНЗЛ (хронические необструктивное заболевание легких) | |||||||||
| 6. | Желудок, Кишечник, Пищевод, Желчный пузырь, Печень, Гепатит o Геморрой проводилась ли Вам операция: Нет, Да , ,(дата) Была ли проблема решена? Нет, Да |
|||||||||
| 7. | Грыжа: местонахождение грыжи - В диафрагме, В пупке, В правой части паховой области, В левой части паховой области. Была ли Вам проведена операция для лечения грыжи? Нет, Да когда? (дата) ,Была ли проблема решена? Нет, Да |
|||||||||
| 8. | Носитель ВИЧ и\или СПИДа | |||||||||
| 9. | Волчанка | |||||||||
| 10. | Почки, Мочевыводящие пути | |||||||||
| 11. | Спина и позвоночник, Колени, Переломы костей, Суставы | |||||||||
| 12. | Кожные опухоли | |||||||||
| 13. | Сифилис | |||||||||
| 14. | Злокачественные опухоли, Онкологические заболевания (рак) | |||||||||
| 15. | Для женщин: Грудь, Гинекологическая система | |||||||||
| B | Statement of insurance candidate | |||||||||
| 1. | Заявляю, что все ответы являются верными, полными и предоставлены мной добровольно. | |||||||||
| 2. | тветы, указанные в данной декларации о состоянии здоровья и любая другая информация, предоставляемая страховщику, а также условия, принятые у данного страховщика, будут использоваться в качестве существенных условий данного страхового контракта, заключенного между Вами и страхователем, и будут представлять собой неотъемлемую часть такового. | |||||||||
| 3. | Страхователь вправе принять решение о приеме или об отказе в приеме данного предложения, и он не будет обязан обосновывать свое решение. К Вашему сведению, страховой контракт начинает действовать только после того, как страхователь предоставит письменную справку о том, что застрахованный был принят в страховку, и после того, как первые страховые взносы будут полностью уплачены. Это условие полной уплаты первых страховых взносов не будет действовать, если страхователь получит средство оплаты, посредством которого можно будет взимать страховые премии. | |||||||||
| 4. | Информация, включенная в данный документ, является необходимой для Вашего присоединения к данным полисам, а также во всех других вопросах, связанных с данными полисами и с работой с таковыми. Компания, а также другие компании, относящиеся к группе «Харель» («Харель Ашкаот бэБитуах вэШерутим Финансиим Лтд.» и ее дочерние компании) и\или те из них, которыми данная информация будет использоваться, включая ее обработку, хранение и использование в любых целях, связанных с полисами и в других законных целях, и даже посредством передачи таковой третьим лицам, действующим от имени группы «Харель». | |||||||||
| 5. | Отказывалась ли какая-либо страховая компания и\или отменяла Ваше предложение о страховании?, Нет, Да, уточните | |||||||||
| 6. | Отказ от соблюдения врачебной тайны: я, нижеподписавшийся, даю свое разрешение больничной кассе и\или медицинским учреждениям таковой, а также всем врачам и\или психиатрам, другим медицинским учреждениям и больницам, и\или любым страховым компаниям и\или любым другим учреждениям и\или лицам, если это требуется для разъяснения прав и обязанностей в соответствии с данным полисом и\или для процесса изучения возможности моего приема в желаемую страховку, передавать компании «Харель» любую информацию, включая находящуюся в распоряжении компании, а также личные данные без исключений и таким образом, которым этого потребует\ют проситель\и, относительно состояния моего здоровья и всех болезней, которыми я болел\а в прошлом и\или болею в настоящее время и\или тех, которыми я буду болеть в будущем, и я освобождаю вас от обязанности соблюдения врачебной тайны, и отказываюсь от этой тайны в отношении «просителя». Данный отказ является обязывающим для моих наследников и моих законных представителей, а также для всех, кто заменит меня. | |||||||||
Подробнее:
Данный бланк декларации о состоянии здоровья был подписан кандидатом на страхование после того, как ему была разъяснена суть такового на понятном ему языке.