Declaraţie cu privire la Starea de Sănătate pentru Asigurarea de Sănătate – Cetăţeni străini în Israel

Sub rezerva ofertei de asigurare anexată prezentei, ce face parte integrală din Declaraţia cu privire la Starea de Sănănate.

Către Societatea de asigurări Harel S.R.L.. – Departamentul Asigurări pentru Angajaţi străini / Turişti Str. Abba Hillel nr. 3, căsuţa poştală 1951, Ramat Gan 5211802, Fax: 03-7348083 email: fax7930@harel-ins.co.il

A Date personale ale candidatului la asigurare
Passport No.
Last Name
Given Name
Date of birth
Sex
M F
În Declaraţia cu privire la Starea de Sănătate, răspundeţi la întrebările de mai jos marcând prin “✓” în căsuţa răspunsului corect. Dacă răspundeţi “Da” la vreuna din întrebări, ataşaţi vă rugăm un certificat medical actualizat de la doctorul cur- ant cu referire la problema declarată, rezultatele analizelor, tipul tratamentului şi situaţia curentă.
Secţiunea A:Întrebări generale DA Nu
1. Folosiţi sau aţi folosit vreodată narcotice?
2. Consumaţi / aţi consumat în mod regulat băuturi alcoolice (mai mult de două pahare pe zi)?
3. În ultimii 5 ani, aţi fost trimis sa efectuaţi şi/sau efectuaţi momentan analize medicale şi/sau diagnosticări care nu s-au încheiat şi nu a fost pus încă un diagnostic final: cateterizare, catografiere osoasă, eco cardiografie, RMN, CT, ecografie (care nu face parte din testele de rutină pe parcursul sarcinii), biopsie, hemoragie ocultă, colonoscopie, gastroscopie? (Dacă răspunsul este “Da”, ataşaţi vă rugăm un certificat medical actualizat de la doctorul curant cu referire la motivul efectuării analizelor, rezultatele analizelor şi diagosticul final).
4. În ultimii 5 ani, aţi suferit vreo operaţie chirurgicală sau vi s-a recomandat să vă operaţi? Vă rugăm specificaţi.
5. În ultimii 5 ani aţi fost spitalizat pe perioadă mai lungă de 3 zile? Vă rugăm precizaţi motivul spitalizării şi tratamentul aplicat.
6. În ultimii 10 ani, aţi luat luat sau vi s-a recomandat să luaţi medicamente în mod regulat? Vă rugăm precizaţi care este problema de sănătate pentru care sunteţi tratat, care este tratamentul administrat,de cât timp luaţi respectivele medicamente?
Secţiunea B: Aţi fost diagnosticat cu vreo boală, simptom, tulburare în legătură cu subiectele de mai jos:
1. Sistemul nervos, Accident vascular cerebral, Epilepsie, Scleroză multiplă, Paralizie, Sl/biciune funcţională a membrelor, Tremurare, Atrofie musculară sau altă boală degenerativă, Sindromul Parkinson.
Dacă răspunsul este “Da”pentru măcar unul dintre subiectele de mai sus, trebuie să ataşaţi o scrisoare actualizată de la doctoral neurolog curant
2. Ochi şi vedere (precizaţi ochelari doar dacă numărul dioptriilor e mai mare de 7)
3. Inima, Vasele de sânge
4. Glanda tiroidă
5. Astm, Tuberculoz, BPOC (Obstrucție pulmonară cronică)
6. Stomac, Intestine, Esofag, Fiere, Ficat, Hepatit
Hemoroizi – aţi suferit operaţie? Nu, Da ,pe data de? ,Problema a fost rezolvată? Nu, Da
7. Hernie: locaţia herniei: In diafragmă, In ombilic, In zona inghinală dreaptă, In zona inghinal.
pentru a trata hernia? Nu, Da ,când? ,Problema a fost rezolvată? Nu, Da
8. AIDS and / or purtător HIV
9. Lupus
10. Rinichi, Tractul urinar
11. Spate i coloana vertebral, Genunchi, Fracturi, Încheieturi
12. Tumori pe piele
13. Sifilis
14. Tumori cancerigene / cancer
15. Pentru femei: Sâni, Sistemul ginecologic
B Declarația candidatului la asigurare
1. Declar prin prezenta că toate răspunsurile pe care le-am dat sunt corecte, complete şi oferite de bună voie.
2. Răspunsurile date în Declaraţia cu privire la Starea de Sănătate şi orice altă informaţie ce va fi oferită Companiei de Asigurări, precum şi termenii general acceptaţi în acest sens ai Companiei de Asigurări vor servi drept termeni esenţiali ai contractului de asigurare dintre d-voastră şi Compania de Asigurări şi va reprezenta parte integrală din acesta.
3. Compania de Asigurări poate hotărî să accepte sau să respingă cererea de asigurare fără a avea obligaţia de a-şi justifica hotărârea. Spre informarea d-voastră, contractul de asigurare îşi începe perioada de valabilitate doar după ce Compania de Asigurări vă va trimite o confirmare scrisă a faptului că cerera a fost admisă şi după ce contribuţia initială a fost plătită în întregime. Această precondiţie a plăţii contribuţiei initiale nu se va aplica dacă Companiei de Asigurări i se va pune la dispoziţie un mod de plată prin care contribuţiile de asigurări vor putea fi achitate.
4. Informaţia inclusă în acest document este esenţială pentru aderarea d-voastră la poliţele de asigurare şi pentru orice alt scop sau interes legat de acestea sau de examinarea acestora. Compania de Asigurări sau alte companii aparţinând Grupului Harel (Harel Asigurări Investiii şi Servicii Financiare S.R.L. şi filialele sale) şi / sau oricine le reprezintă vor folosi această informaţie, inclusiv o vor procesa, stoca şi o vor utiliza în orice scop legat de poliţele de asigurare şi alte scopuri legitime, şi vor putea chiar transmite această informaţie unor terţe persone ce acţionează în numele şi pentru Grupul Harel.
5. Vi s-a refuzat vreodată de către vreo companie de asigurari de sănătate cererea de încheiere a asigurării de sănătate sau vi s-a anulat vreodată poli,a de asigurări de sănătate?, Nu, Da, specificai
6. Renunţarea la confidenţialitatea medicale: Subsemnatul/ţii îmi dau/ne dăm prin prezenta ac- ceptul ca policlinica (“Kupat Holim”) şi/sau instituţiile sale medicale şi/sau FAI, precum şi orice alţi doctori şi/sau psi- hiatri şi/sau alte instituţii medicale şi alte spitale, Institutul National de Asigurări şi/sau Ministerul Apărării și/sau orice altă companie de asigurări şi/sau orice altă instituţie sau autoritate, să transmită Societăţii Harel informaţia necesară pentru trecerea în revistă a drepturilor şi obligaţiilor potrivit poliţei de asigurare şi/sau pentru verificarea cererii mele de încheiere a asigurării de sănătate, inclusiv informaţia deţinută de către Companie şi orice alte informații detaliate, fără excepție, și în maniera în care vor fi cerute, în legătură cu starea mea/noastră de sănătate și/sau orice boală de care eu/noi am suferit în trecut și/sau de care sufăr/im în present și/sau de care voi/vom suferi în viitor și eu/noi vă eliberăm de obligația de a păstra confidențialitatea medicală și renunțăm la această confidențialitate în favoarea “Petentului”. Această declarație de renunțare mă/ne obligă pe mine/noi precum și succesiunea mea/noastră și pe reprezentanții mei/nostri și pe oricine va veni în locul meu/nostru. Această declarație de renunțare la confidențialitate se referă și la copiii mei/nostri minori.

Mai multe detalii:

Candidatul la asigurare a semnat această Declaraţie a Stării de Sănătate după ce a primit explicaţii în legătură cu conţinutul său într-o limbă pe care o vorbeşte în mod fluent.